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CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS UTILIAZADOS EN FARMACOEPIDEMIOLOGIA Y ESTUDIOS EMPLEADOS EN FCO VIGILANCIA CLINICA
Los conceptos y las herramientas metodológicas provenientes del campo de la epidemi-logía han mostrado su gran utilidad, de forma que en los últimos años se han incorporado de una forma masiva a disciplinas como la farmacoeconomía, la evaluación de tecnologías médicas o la medicina basada en la evidencia.
En el campo del medicamento,la aplicación de métodos epidemiológicos/poblacionales ofrece una alternativapara aumentar el grado de información disponible. Por una parte se trata de integrar al máximo la información proveniente de la experiencia de uso cuando los fármacos se utilizan en condiciones habituales de la práctica clínica, y por otra parte conocer los determinantes de su utilización.
La Epidemiología Clínica, define como “el estudio de los determinantes y de los
efectos de las decisiones clínicas” consiste en una forma de aplicar el método epidemiológico a la población “pacientes” y centrar el punto de observación en la atención clínica

También para dar respuesta a cuestiones muy similares, la Farmacoepidemiología centra la observación en los fármacos,aplicando el método epidemiológico a la población en general o a la población “pacientes”

Para el farmacéutico de hospital, los conocimientos de farmacoepidemiología son necesarios para ayudar en la interpretación crítica de la literatura científica sobre fármacos y a su conversión en parámetros aplicables a la toma de decisiones. Los criterios y métodos de la farmacoepidemiología son útiles para desarrollar sus actividades en áreas como la evaluación de medicamentos, la farmacovigilancia y en el diseño de estudios y programas.
El objetivo es proporcionar unos conceptos básicos de epidemiología, como un instru
mento necesario para luego pasar revisión al abanico a sus aplicaciones dirigidas al estudio de los efectos y usos de los fármacos. En este sentido se hará especial énfasis en los estudios de utilización de medicamentos, por la relevancia práctica que tienen para los Servicios de Farmacia de hospital.
CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGÍA
Tradicionalmente se ha definido la Epidemiología como el estudio de la distribución y determinantes de la salud y de las enfermedades en las poblaciones humanas. En la actualidad, este concepto se ha ampliado también al estudio de la intervención de los propios servicios sanitarios. Así mismo, el cambio en las patologías más prevalentes y en las características demográficas de muchas poblaciones, así
como los avances que se han producido en el campo biomédico han contribuido a cambiar los centros de interés y a evolucionar los métodos propios de esta disciplina.
. Objetivos de la epidemilogía
En resumen, los objetivos básicos de la epide-
miología actual son:
1. El análisis de la información sobre el estado de salud de la población (entendiendo el concepto estado de salud en una forma amplia), su distribución y tendencias, para que sea útil en la planificación y gestión de los programas de salud.
2. El análisis de la causalidad, con el fin de hacer posibles las intervenciones de prevención, control y/o erradicación.
3. La evaluación de las intervenciones, cuyo fin es el de mejorar el estado de salud de la comunidad.
En base a estos tres objetivos, se acostumbra a dividir la epidemiología en:
1. Epidemiología descriptiva.
2. Epidemiología analítica.
3. Epidemiología evaluativa o de intervención.
Método
La epidemiología basa su método en razonar en términos de grupos, no de individuos y, en función de ello y de la aceptada causalidad multifactorial, acostumbra a trabajar en términos de probabilidad. El método epidemiológico está basado en la observación sistemática y rigurosa de los hechos que ocurren de forma natural.
De hecho, el desarrollo del método epidemiológico ha surgido de la necesidad de buscar métodos de investigación que soslayen las limitaciones de los estudios experimentales. No obstante, actualmente la frontera entre los clásicos estudios observacionales utilizados en epidemiología y los estudios experimentales es menos definida.
Medición
En general, tanto si se trata de una variable continua como de una variable discreta, en la mayoría de casos interesará disponer de información de tipo cuantitativo. Un suceso se puede expresar mediante un número, una proporción, una tasa o una razón.
Una proporción es una fracción en la que todos los elementos del numerador están incluidos en el denominador; es adimensional y su rango va de 0 a 1, aunque también se pueden expresar en relación a 100, 1.000, etc.
Una tasa es una fracción que expresa el cambio de una magnitud en relación al cambio
Una razón es una fracción en la que al menos no todo el numerador está incluido en el denominador. Una razón puede ser dimensional o adimensional.
Por ejemplo, podemos decir que en nuestro hospital se atendieron, en el Servicio de Urgencias, 20 casos de intoxicación por el fármaco A (número).
O podemos decir que el 10% de las intoxicados atendidos en el año 2001 en nuestro hospital, lo fueron a causa de A (proporción). También, si dispusiéramos de suficiente información, podríamos calcular el número de personas intoxicadas por cada 100 personas expuestas a A en un año (tasa).

a) Medidas de frecuencia
Las medidas básicas de frecuencia en epidemiología son las que hacen referencia a morbilidad y mortalidad.En lo referente a las medidas de morbilidad,éstas siempre están asociadas a los conceptos de incidencia y prevalencia.
La incidencia hace referencia a los nuevos casos,es decir,alos individuos que pasan de ser sanos a enfermos.
La prevalencia se refiere a los casos presentes,es decir a los individuos enfermos en un momento dado. La incidencia, por lo tanto, nos da una idea de la velocidad o fuerza con la que se propaga la enfermedad en un determinado colectivo,mientras que la prevalencia nos da idea del peso de la enfermedad en el colectivo.

Matemáticamente la prevalencia (P) se expresa como la proporción de individuos que tienen la enfermedad en un momento determinado.
P = n° de casos existentes/población total
El hecho de que se haga referencia a un “momento dado”, no significa que éste tenga que ser necesariamente un “instante”; puede ser un periodo de tiempo relativamente largo, pero medida en un sentido estático, es decir se estudia el fenómeno
en un periodo de tiempo, no sus cambios en relación al transcurso del tiempo. Aunque habitualmente nos referiremos a enfermedades, obviamente cualquiera de los conceptos que se irán tratando pueden ser referidos a otros acontecimientos
relacionados con la salud. Por ejemplo, si consideramos como hecho observable la prescripción de medicamentos y consideramos la “población” de prescripciones de los médicos de un área determinada, podemos hablar de la “prevalencia de prescripción” de antibióticos en esta área.
La expresión numérica de la incidencia toma dos formas distintas.La incidencia acumulada (IA) mide la proporción de indivíduos que pasan de sanos a enfermos durante un periodo determinado; es por lo tanto una proporción referida a un periodo de tiempo y nos da una estimación del valor promedio de la velocidad con la que se produce una enfermedad o suceso.Se expresa:IA = nº de nuevos casos/n° de individuos a riesgo al inicio del periodo
La incidencia acumulada expresa la probabilidad o riesgo individual de aparición de la enfermedad,condicionada a que no se sufra la enfermedad al inicio o de que no se muera por otras causas.
La densidad de incidencia (DI) o “tasa de incidencia” la fuerza instantánea de ocurrencia de una enfermedad,considerando el número de casos nuevos en un periodo determinado en relación al tiempo que cada individuo estuvo a riesgo de contraer la enfermedad en el citado periodo. En este caso, el denominador se expresa por la magnitud “personas-tiempo”a riesgo.Por ejemplo,100 personas-año a riesgo de intoxicación por digoxina,pueden representar a 100 personas que estuvieron expuestas a la digoxina durante un año,a50 personas que estuvieron expuestas durante dos años o a 1 persona que estuvo expuesta 100 años al fármaco.
Relación entre incidencia y prevalencia
Asumiendo que la incidencia y la duración media de la enfermedad son constantes durante el periodo de estudio, la prevalencia de una enfermedad es aproximadamente igual a la incidencia por la duración media de la misma.
P = I x D

FUNCIONES FARMACEUTICAS CLINICAS

Sencuentran expresados los resultados de la mayo-
ría de estudios epidemiológicos.
Riesgo relativo:
Es la razón entre dos tasas de incidencia. Estrictamente,cuando se comparan dos incidencias acumuladas se la denomina razón de riesgos,aunque en la práctica en cualquiera,de los dos casos se acostumbran a expresar como riesgo relativo. El riesgo relativo (RR) es adimensional y su rango es de 0 a más infinito.
Generalmente se utiliza esta medida para comparar las incidencias de una determinada enfermedad en los individuos expuestos; en los no expuestos a un determinado factor de riesgo.
RR = DI en expuestos/DI en no expuestos
Expresa la fuerza de la asociación entre la exposición al factor y la aparición de la enfermedad.Tiene su utilidad en la investigación etiológica.
Si RR > 1 El factor está asociado positivamente con la enfermedad.
Si RR = 1 No existe asociación.
Si RR < 1 El factor está asociado inversamente a la enfermedad, es decir dicho factor “protege” contra la enfermedad.
Por ejemplo, si al comparar las incidencias de agranulocitósis entre los enfermos expuestos al fármaco A y los no expuestos es de 4, podemos decir que el estar expuesto al fármaco A supone un riesgo cuatro veces mayor de padecer agranulocitosis. El RR puede transformarse en una medida de exceso
de riesgo (en %).
Exceso de riesgo = (RR – 1) x 100
En nuestro caso,en el que RR = 4,(RR - 1) x 100 =(4 -1) x 100 = 300 % de exceso de riesgo.Al tratar los estudios de cohortes se profundizará sobre el sentido e interpretación de esta medida.
Riesgo atribuible (RA)
Es la diferencia entre dos tasas de incidencia o IA's.Es dimensional y su rango es de menos a más infinito.
Mide el efecto absoluto del factor de riesgo en la incidencia de la enfermedad. Es útil como medida de la magnitud (impacto) que el efecto de un factor de riesgo iene sobre la salud de una población. Tiene un interés eminente en salud pública y,especialmente es útil en la toma de decisiones.En algunas publicaciones el Riesgo
Atribuible recibe también el nombre de Reducción.Absoluta del Riesgo (RAR) o el de Diferencias de Riesgos.

Razón de Odds (RO)
Es una medida de comparación entre las exposiciones a un determinado factor de riesgo en los individuos afectados de una determinada enfermedad (casos) y en los sanos(controles), calculado mediante la razón de las Odds de exposición en ambos grupos. La ROes una estimación del RR cuando no se disponen de datos de incidencia y es,por ello,la medida de asociación utilizada en los estudios de casos y controles. Es adimensional y su rango es de 0 a más infinito. La forma de calcularla así como su interpretación se tratarán extensamente cuando se haga referencia a los estudios de casos y controles.
c) Medidas de impacto
Fracción etiológica (FE)
Expresa la proporción de casos atribuibles a un determinado factor de riesgo en la población expuesta.
Viene a representar la probabilidad de que un caso sea debido a la exposición al factor de riesgo.Se puede calcular a partir del valor del RR:
FE= [(RR – 1) / RR ]x 100
d) Estandarización o ajuste
Cuando comparamos dos medidas de frecuencia de morbilidad, mortalidad u otro suceso en dos poblaciones, pueden existir algunos atributos que se distribuyan de forma distinta en las dos poblaciones y que
induzcan a una interpretación incorrecta de la comparación.Por ejemplo,si estamos comparando la mortalidad en dos poblaciones, puede ser que las mismas tengan distinta composición en cuanto a la edad,al sexo o a la clase social y que estos atributos, por sí solos, puedan influir directamente en los valores de la mortalidad en las dos poblaciones, con lo que su comparación directa estará sesgada.
En este caso, para evitar la comparación incorrecta de las dos “tasas crudas” de mortalidad en las dos poblaciones,se analizan las tasas en ambas subdivididas en grupos o estratos.Por ejemplo,agrupando a los individuos en grupos de edad definidos.Apartir de estos datos se pueden obtener las tasas de mortalidad global en las dos poblaciones ajustadas por la edad y efectuar de una forma más correcta la comparación. Existen dos métodos de estandarizar o ajustar tasas, el méto-
do directo y el método indirecto,cada uno de ellos con su utilidad y sus limitaciones.
CALIDAD DE LAS MEDIDAS
Cuando se realizan mediciones en biomedicina las cuales van a ser la principal fuente de información en los estudios epidemiológicos,existen fuentes de variabilidad fruto del acto de medir.Es esencial conocerlas
y evitarlas cuando ello sea posible, para asegurar la calidad de la información utilizada y evitar una interpretación distorsionada de la misma.Las dos fuentes principales de variabilidad son la variabilidad biológica y el
error de medida.La variabilidad biológica refleja la naturaleza dinámica de las variables biológicas y se manifiesta en la propia variabilidad interindividual,así como en la intraindividual. El error de medida siempre presente en cualquier medición, se subdivide en el error aleatorio y el error sistemático o sesgo.El error aleatorio es aquél que no tiene dirección,es fruto del azar y tiende a reducirse por compensación en sucesivas mediciones. El error sistemático o sesgo siempre se produce en la misma dirección, es fruto del instrumento de medida o del individuo que la realiza, y no se reduce por repetición.
Las cualidades de una medición están en relación con los errores de la misma. Se dice que una medida es precisa o repetible cuando los resultados de sucesivas mediciones están muy próximos entre sí. La precisión es, por tanto, la ausencia de error aleatorio. Una medida es válida, en la medida en que sus resultados
se acercan al valor real.La validez de una medición está asociada a la ausencia de sesgos , estamos midiendo la presión arterial de un sujeto con un esfingomanómetro y que realizamos mediciones sucesivas.La validez de este método de medición vendría de terminado por la proximidad de los resultados con la medición realizada mediante un catéter intraarterial.
Mientras que la precisión vendría determinada por Ia proximidad de los resultados de las distintas mediciones.
No se debe confundir el significado que toma aquí la palabra precisión,con otro de los posibles significados de la misma y que alude al “detalle”con el que se realiza la medición,por ejemplo al número de decimales con el que se expresa la medición, o sea la cantidad de información proporcionada y que es otra cualidad de las
mediciones.
f) Sensibilidad y especificidad
En pruebas diagnósticas en las que habitualmente se manejan variables categóricas dicótomas,enfermo o sano, etc, la validez se conceptualiza en los términos sensibilidad y especificidad. La sensibilidad de una prueba es la capacidad de identificar todos los casos positivos,mientras que la especificidad es la capacidad
de identificar como positivos sólo a los casos positivos.

Tipos de diseño de estudios
Los elementos básicos que configuran los distintos tipos de diseños de estudios en biomedicina ), son la asignación controlada del factor de estudio por el investigador y la asignación de los individuos a uno de los grupos de comparación, la existencia o no de secuencia temporal y la direccionalidad del estudio,en caso de que ésta exista.
Un estudio observacional en el que no existe secuencia temporal, es decir, en el que la identificación del suceso y de los factores de estudio se realiza en el mismo momento es un estudio transversal. Cuando existe secuencia temporal, los estudios se denominan estudios longitudinales. Si en un estudio longitudinal se parte de la identificación de existencia o no de la posible causa (por ejemplo, el uso de un determinado fármaco) y se investiga la posterior aparición de un efecto (por ejemplo, una reacción adversa) estamos ante un estudio de cohortes. Cuando por el contrario partimos de la identificación del efecto (en nuestro anterior ejemplo, los individuos que sufren una determinada entidad patológica compatible con una re-
acción adversa) y se investiga retrospectivamente la exposición a determinados factores posibles de riesgo (en nuestro caso, fármacos) nos encontramos ante un estudio de casos y controles.


Estudios transversales
Un estudio transversal es aquél en el que se observa, en un momento dado,la presencia de la enfermedad o cualquier otro suceso, así como la presencia de determinados factores que “a priori”se consideran posiblemente asociados al suceso estudiado.La medida de frecuencia que se utiliza es,evidentemente,la prevalencia;
por ello,alos estudios transversales también se les conoce como estudios de prevalencia.
Una encuesta epidemiológica para conocer en un momento dado cuantos enfermos de SIDA existen en una población y la distribución de esta enfermedad .

Métodos básicos
La selección de los sujetos en este tipo de estudios se realiza generalmente por muestreo aleatorio aunque, en ocasiones,el objetivodel estudio puede aconsejar la selección por el suceso o por algún factor de estudio, cuando éstos son poco frecuentes.
Se estudia la presencia de la enfermedad y se analizan los resultados subdividiendo los sujetos seleccionados en función de los factores estudiados y,de esta forma, pueden compararse las prevalencias en cada subgrupo.La Figura 3,representa en esquema este tipo de diseño.
b) Estudios de Cohortes
El estudio de cohortes es un diseño de investigación epidemiológica en el que se parte de la identificación, en la población de estudio,de los individuos sanos,es decir,que no han desarrollado la enfermedad,y a los que se divide en el grupo de individuos expuestos al factor que se desea estudiar y los no expuestos.Aambos gru-
pos se les sigue durante el tiempo que se establezca en el diseño, con el fin de observar los “acontecimientos”
–léase enfermedad,muerte,etc.– y que son los resultados que el investigador sospecha puede causar la exposición al factor de estudio.
Métodos básicos
La selección del grupo expuesto se realiza en base a criterios diversos,como el haber estado sometidos a un determinado nivel de exposición, o por ofrecer algún recurso especial que facilite la determinación de la exposición o el seguimiento y obtención de información sobre los acontecimientos de interés.En el diseño del es-
tudio debe quedar definido muy estrictamente lo que se considera “exposición”. El grupo de no expuestos debe provenir de la misma población que los expuestos y sólo diferenciarse de él en la ausencia de la exposición. Este es uno de los aspectos importantes en el.

c) Estudios de Casos y Controles
Estos estudios se caracterizan porque los grupos a estudiar se identifican en base a si presentan el resultado (casos) o no lo presentan (controles).Ejemplo de este tipo de diseño es el estudio de la imputación de la hemorragia digestivaalta a la exposición a determinados fármacos. Para ello se identifican los individuos que
desarrollen la enfermedad y el grupo de controles deberá ser elegido en función de su comparabilidad a los casos,excepto para el desarrollo de la misma.En este caso,por ejemplo,se debe vigilar que los controles y los casos no tengan distintas probabilidades de exposición a los fármacos imputables.Así,si se eligen como contro-
les enfermos de reumatología ingresados en el hospital,pueden tener mayor probabilidad de estar expuestos aistorsión introducida en la selección de los sujetos, en la obtención de la información o en el análisis de los resultados. antiinflamatorios no esteroideos.
Métodos básicos
La selección de los controles es uno de los problemas metodológicos más importantes en este tipo de estudios. Algunas veces para evitar los problemas de comparabilidad se seleccionan los controles a partir de dos fuentes distintas, por ejemplo, ingresos hospitalarios de los propios centros de donde se han elegido los casos, y cuyo motivo de ingreso sea diverso y no relacionado con los temas de estudió y
controles de origen comunitario. Si la identificación de la exposición se realiza mediante cuestionario, puede ser necesario que el nivel cultural sea semejante al de los casos para evitar que la información sobre la exposición sea distinta para los casos y los controles.Debemos asegurarnos de que si los controles hubieran sido casos serían detectados (regla de oro).

Validez de los estudios
La validez de un estudio valora la medida en que no existe error sistemático o sesgo en la estimación del efecto, objeto de nuestro estudio.

Ni que decir tiene, que el estudio debe también tener precisión, característica asociada a la ausencia de error aleatorio, el cual depende del tamaño de la muestra, la varianza del parámetro estimado y la eficiencia estadística –cantidad de información estadística por individuo, referida al costo de su obtención.


RESUMEN

La epidemiologia es la ciencia medica cuyo objetivo es estudiar la incidencia y distribucion de las enfermedades en grandes poblaciones, asi como factores que condicionan su espacion y gravedad, para ello es requerido el uso de investigaciones donde se explore la poblacion como coleccion de entidades por su caracteristicas geneticas, fisicas o sociales,sean de interes para la misma,ademas de determinar las poblacion es preciso tambien analizar la muestra o conjunto de individuos extraidos de una poblacion con el fin de inferir, mediante su estudio; la tasa que expresa la dinamica de un suceso en uan poblacion a lo largo del tiempo.
Tambien la prevalencia que es el numero total de casos de una poblacion determinada en cada investigacion los datos pueden ser tomados de manera especifica controlada o de manera aleatoria en donde los sucesos se eligen al azar, durante los estudios epidemiologicos pueden realizarse ademas ensayos doble ciego en donde ni los participantes ni lo investigadores a cargo de evaluar los resultados conocen la identidad de la intervencion que se le da a cada participante, todo lo anterior con el fin de establecer una causa, condicion o caracteristica que juegn un papel fundamental en la produccion u ocurrencia del evento estudiado, la plausibilidad o concordancia de la asociacion con el conocimiento bilologico.Para garantizar l la efectividad de las investigaciones se tiene la posibilidad de apoyarse en herramientas como los estudios de casos y controles, de cohorte.

CONCLUSION
Es posible afirmar que para la realizacion de un buen estudio epidemiologico es fundamental la aplicacion y utilizacion de todas las herramientas que disponemos y de las que con investigaciones cientificas a traves del tiempo se ha podido comprobar su valiosisimo aporte la clave es lograr decidir cual herramienta mas apropiada para ser utilizada en casos determinados y conocer a la perfeccion su manejo y aplicacion para lograr el total aprovechamiento de los resultados.

DISCUSION
Es el analisis o comparacion de los resultados de una investigacion a los exiostentes o posibles.Si asumimos un planteamiento a los procesos de farmacovigilancia es adecuado aclarar que en la realizacion de estrategias epidemiologicas analiticas el conocimiento de los procesos de los tipos de estudio de ensayos y de tratmiento de la informacion obtenida como la manipulacion de la muestra poblacional,las asas de incidencia y mas son fundamentales al momenot de realizae revisiones sistematicas y metanalisis q garanticen la validez y veracidad de una investigacion acerca de la eficacia y seguridad de un producto,sustancia,medicamento,tecnica diagnostica o terapeutica.